В Администрацию Д–Константиновского р-на ____
 (наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения)

 
Застройщик_____________________________________
 (полное наименование заявителя, юридический, почтовый адрес;
  _______________________________________________
 Ф.И.О. руководителя; телефон; банковские реквизиты (наименование
  _______________________________________________
                                     банка, р/с, к/с, БИК) 
  _______________________________________________
                                                                                          
 _______________________________________________

З А Я В Л Е Н И Е

От «_____» ______________ 20 __года

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного, отремонтированного (ненужное зачеркнуть) объекта капитального строительства ______________________________________________________________________________________________

расположенного на земельном участке по адресу (полный адрес объекта, реквизиты документа, удостоверяющего право застройщика на земельный уча-сток): Нижегородская область Дальнеконстантиновский район _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

в соответствии с градостроительным планом земельного участка ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,проектной документацией 

разрешением на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт (ненужное зачеркнуть)
 № _______________________                  от «_____» _____________ 200___ года

Прилагаются следующие документы:

Технический паспорт объекта__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Акт приемки объекта (в случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора)________________________________________

Документ, подтверждающий соответствие объекта требованиям технических регламентов и проектной документации 

С ознакомлением паспортных данных согласен.

Застройщик _________________________ ________________

( подпись) ( Ф.И.О )